ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU

Stáhnout formulář

ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU

Související právní předpisy: Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, předpis č. 391/2013 Sb., vyhláška o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu

 

Žádáme o provedení lékařské prohlídky pro účely zjištění zdravotní způsobilosti k výkonnostnímu sportu (organizované sportovní soutěže)

Sportovní disciplína, k níž je posudek požadován: sportovní aerobik

Požadovaný druh lékařské prohlídky: vstupní (před zaregistrováním ve sportovní organizaci, organizované sportovní soutěže)

Posuzovaná osoba:

Jméno, příjmení: …………………………………………………………………………………

Datum narození: …………………………………………………………………………………

Trvalé bydliště: …………………………………………………………………………………..

V ………………………………., dne ………………………………….

 

LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TÉLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU

Posuzovaná osoba je k výše uvedené sportovní disciplíně a kategorii:

• Zdravotně způsobilá
• Zdravotně nezpůsobilá
• Zdravotně způsobilá s podmínkou ……………………………………………………………………………….

 

Doba platnosti posudku: …………………………………………………………………………………………………………

 

Datum vydání posudku: ……………………………………………

 

…………………………………………

Podpis a razítko lékaře

Poučení:

Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne, kdy byl posuzované osobě předán. Návrh se podává písemně výše uvedenému lékaři.

Návrh na přezkoumání nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá či zdravotně způsobilá s podmínkou.

Stáhnout formulář